Logo Direct

معرفی بیمه نامه درمان تکمیلی

 

بیمه نامه درمان تکمیلی 

موضوع بیمه نامه :  جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و ...) نیست با بیمه تکمیلی در تعهد بیمه گر قرار میگیرد.

تعریف حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده  بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

تعریف بیماری : هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک  است .

گروه بیمه شدگان : کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه در صد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند .

اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :

الف : پوششهای اصلی

1- جبران هزینه های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE

2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستانها

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج

ب : پوشش های فرعی

1-افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثناء دیسک ستون فقرات ) گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه  و پیوند مغز استخوان

2-هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

3-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI – ZIFT – GIFT IVF – میکرو اینجکشن

4- سونوگرافی ، مامو گرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکپی ، ام آر آی ، اکو کاردیو گرافی ، استرس اکو ، دانسیتو متری

5-تست ورزش ، تست آلرژِی ، تست تنفسی (اسپیرو متری – PFT ) ، نوار عضله (EMG) ، نوار عصب (NCV ) ، نوار مغز (EEG ) ، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستو گرام ) شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنپیوگرافی چشم

6-جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ،پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوارقلب ، فیزیوتراپی

7-جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری

8-جبران هزینه های دندان پزشکی  ( بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران کشور )

9-جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی

10-جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک

11-جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگماتیک یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد

12-جبران هزینه  اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ، گچ گیری ، ختنه ،بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون ، لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی

13-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفا برای گروههای بالای 1000 نفر )

14-هزینه تهیه اوروتز  که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد

15-هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین (منوط به داشتن پوشش زایمان )

هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:

 هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است

1-اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد

2-عیوب مادرزادی مگر داینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد

3-سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج

4-ترک اعتیاد

5-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

6-حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان

7-جنگ ، شورش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ،آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح

8-فعل و انفعالات هسته ای

9-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

10-هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال مگر در  موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

11-جنون

12-جراحی لثه

13-لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر

14-جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور ویا وقوع حادثه تحت پوشش باشد

15-هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی

16-رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از سه دیوپتر باشد

17-کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است

تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6-7-9-10-12-14 با پرداخت حق بیمه اضافی و موافقت بیمه گر قابل بیمه شدن است

فرانشیز در بیمه تکمیلی : فرانشیز این بیمه نامه 30% میباشد اما با پرداخت حق بیمه بیشتر کاهش فرانشیز تا 10%  امکان پذیر است .

 دانلود شرایط عمومی بیمه تکمیلی

فایل های پیوست شده:
فایلحجم فایل
Pdfشرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی426 kB

پل ارتباطی

تلفن : 77220564
 
همراه: 09123544354
فکس : 77220565
آدرس : تهران،میدان رسالت،خیابان هنگام،خیابان طاهرخانی،روبروی شهرداری منطقه 4،پلاک18

فرم ارتباط با ما